ΑΙΤΗΣΗ
χορήγησης αναλυτικής κατάστασης οφειλών
| Προς: 
 
  | |
| Όνομα: Επώνυμο: Πατρώνυμο: Α.Φ.Μ.: Δ/νση κατοικίας: Τηλ. επικοινωνίας:  |   Παρακαλώ, όπως εντός πέντε εργάσιμων ημερών, μου παραδώσετε, χωρίς επιβάρυνσή μου, αναλυτική κατάσταση των οφειλών μου κατά κεφάλαιο, τόκους και έξοδα, που προκύπτουν από[1] :  | 
| 1…………………………………………. …………………………………………  | |
| 2. ………………………………………… …………………………………………  | |
| 3. ………………………………………… ………………………………………….  | |
|   
  | 4. …………………………………………. ………………………………………….  | 
| και από κάθε άλλη  αιτία η  οποία δε συμπεριλαμβάνεται στις παραπάνω. Υπενθυμίζεται ότι η παραπάνω υποχρέωση προβλέπεται ρητά και στο άρθρο 2 παρ. 4 του Ν. 3869/2010. 
  | |
|                  (τόπος)             (ημερομηνία) ……….., ………………….. Ο/Η αιτών/ούσα. 
  | 
[1] Συμπληρώνεται προς διευκόλυνση του πιστωτή ο αριθμός, το έτος και η αιτία της σύμβασης (π.χ. στεγαστικό δάνειο, καταναλωτικό δάνειο, σύμβαση πίστωσης κ.α.)

